สอบถามพี่น้องชาว SS ถึงการเคลมประกันสุขภาพครับ
เคยมีประสบการณ์อย่างไรกันบ้าง
- เคลมได้ทุกเคสไหม
- เคยเจอประสบการณ์แอดมิดแล้วประกันแจ้งว่าต้องสำรองจ่ายและทำเรื่องเคลมทีหลังบ้างไหมครับ
- การยื่นเอกสารเคลมเอง รอนานไหม
- ได้รับเงินครบตามเงื่อนไขกันไหมครับ
- อื่นๆ (เช่น ความสงสัย ก่อนทำประกันก็แจ้งประวัติ ยื่นประวัติการรักษาไปหมดแล้ว แต่ทำไมพอจะเคลม บริษัทประกันต้องขอให้เราเซ็นใบอนุญาตให้เขาตรวจประวัติการรักษาอีกรอบ คือแบบนี้เหมือนกับไม่เชื่อใจกันเลย หรือถ้าไม่เชื่อใจกันจริงๆ ทำไมไม่ยื่นสอบประวัติเองแต่แรก)

ประสบการณ์ผม ตอนเคลมอุบัติเหตุ ยอดไม่กี่พัน เคลมได้ สะดวก รวดเร็ว ประทับใจมาก ยังบอกคนที่บริษัทเลย เออดีจริงๆ (เพิ่งเคยเคลมครั้งแรก)

พอแต่พอเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาลต้องแอดมิด วันที่คุณหมอให้กลับบ้านได้ นี่รอนานมาก รพ.ทำเรื่องแต่เช้า SMS บริษัทประกันตอบมาหลังจากนั้นสิบนาทีว่าได้รับเรื่องแล้ว แต่ๆๆๆต้องรอถึงช่วงบ่าย ถึงทาง รพ.มาเอาเอกสารที่ประกันตอบโรงพยาบาลว่า ให้คนไข้สำรองจ่ายก่อนเนื่องจากต้องทำการตรวจเช็คข้อมูลการรักษาคนไข้เพิ่มเติม
รอนานมากๆ

พอสอบถามตัวแทน ตัวแทนจึงค่อยบอกว่าเป็นกระบวนการปกติ การเคลมครั้งแรก บริษัทต้องขอตรวจประวัติสุขภาพใหม่ หรือ ถ้าเว้นไปหลายๆปี ไม่ได้ใช้ประกันแล้วมีการเข้าโรงพยาบาล ประกันอาจจะสุ่มขอเช็คประวัติก ต้องให้สำรองจ่ายก่อน

คือแอบคิดว่า
ตอนก่อนรายได้ไม่ค่อยพอ ก็เลือกเข้าโรงพยาบาลรัฐ รอนาน คิวนาน แลกกับการรอรับสิทธิตามบัตรทอง แลกเวลากับค่ารักษาที่ถูกลง

วันนึงพอคิดว่าอยากได้รับการรักษาที่ดีขึ้น เร็วขึ้น พอไว้ วางแผนชีวิต ซื้อประกันสุขภาพ ลดความเสี่ยง ที่ไหนได้ ก็ต้องหาเงินก้อนมาจ่ายเองก่อนอีก แล้วรอลุ้นเงินคืนทีหลัง ส่วนการรักษาต่อ อาจจะต้องผ่าตัด ก็ต้องรอผลการเช็คประวัติถึงจะสามารถรักษาต่อได้

แยกในส่วนของเรื่องอุบัติเหตุก่อนนะครับ
ที่เคลมง่ายเคลมไว เพราะมันแยกวงเงินกัน เบี้ยน้อยความคุ้มครองสูง


ส่วนเรื่องตรวจสุขภาพภาพก่อนไม่เคยเจอนะครับ นอกจากมีโรคข้อยกเว้น
ถ้าผ่านแล้วก็ยาวๆ จ่ายเงินวนไป

- รอนาน : อันนี้เรื่องปรกติ หมอแจ้งให้ออกตอนสิบโมง กว่าผมจะได้ออกก็บ่ายสองบ่ายสามทุกที บางทีส่ง 2 ที่เนื่องจากวงเงินเกิน รอยันลูกเลิกเรียนไปรับลูกต่อพอดีครับ ฮาาา
- เคลมได้มั๊ย : คงอยู่ที่ประวัติการรักษา และการเขียนวินิจฉัยของหมอด้วยครับ แต่ของผมเคลมได้ทุกรอบตั้งแต่แรก ขนาดท้องเสียในสภาพที่ยังโอเค หมอบอกถ้าอยากนอนพัก ก็นอนให้น้ำเกลือก่อนแล้วกัน ส่งเข้าไปก็เคลมได้ปรกติ และมีประกันการแอดมิทต่อวันด้วยครับ

ที่เขาไม่ส่งตรวจก่อนทุกเคส ก็เพราะค่าใช้จ่ายของบริษัทมันจะสูงครับ
เขาเลยอาศัยว่า เชื่อตามที่ลูกค้าแจ้งไว้ไปก่อน แล้วสุ่มตรวจเอาบางเคส
ส่วนคนที่แจ้งประวัติแล้วมีความเสี่ยง เขาก็ส่งตรวจก่อนตามปรกติ

เพราะสิ่งที่ประกันต้องระวังคือพวกเป็นมาก่อนแล้วปกปิดไว้ ค่อยมาเคลมประกัน(ซึ่งมันมีเยอะด้วยนะ)

อุบัติเหตุ เคลมง่าย เพราะยังไม่เคยเจอคนที่ปกปิดการเกิดอุบัติเหตุครั้งนั้น แล้วมาทำประกัน แล้วแจ้งเคลมครับ อิอิ

ส่วนถ้าป่วย แล้วเคลม(ส่วนใหญ่จะครั้งแรก) ถ้าฝ่ายพิจารณาเขาดูรายละเอียดการรักษาแล้วเจอว่า
มีความเป็นไปได้ว่าอาจจะเคยเป็นมาก่อน เขาก็จะขอให้สำรองจ่ายครับ แล้วค่อยเคลมคืนอีกที
ส่วนใหญ่ถ้าตรวจสอบไปครั้งนึงแล้ว ถ้าจำเป็นต้องเคลมครั้งต่อๆ มาก็จะง่ายๆ แล้วครับ

มองอีกมุมหนึ่ง เขาตรวจก็ดีนะครับ เพราะถ้าเคลมไวไม่เช็คเลย
เจอพวกมั่วเคลมบ่อยๆ เกิดขาดทุน ปิดกิจการ เราจะเสียทั้งเงิน และเวลาที่จ่ายมาไปเปล่าๆ ครับ

- กรณีสำรองจ่ายก็จะเหมือนท่านด้านบนบอกไว้ครับ หรือลูกค้าบางคนอาจจะเข้ารักษาที่โรงพยาบาลที่ไม่ได้คอนแท็กกับบริษัท หรือโรงบาลรัฐ ก็จำเป็นต้องสำรองจ่ายก่อน
- ยื่นเอกสารเคลมเองแล้วแต่ที่ครับ ถ้าเอกสารครบถ้วน เงื่อนไขได้ก็แป๊บๆ เงินเข้าบัญชี อย่างที่เคยส่งไปก็ไม่นาน เพราะส่งเอกสารล่วงหน้าทางเมลล์ก่อนได้
- เงินที่ได้แล้วแต่แพกเกจที่ซื้อไว้ครับว่าครอบคลุมกับค่าใช้จ่ายหรือเปล่า เช่นค่าห้อง ค่ารักษา ค่าบริการ
- เรื่องความล่าช้าหรือการประสานงานบางทีก็ขึ้นอยู่กับทางโรงบาลด้วยครับ คือต้องดูทั้ง 2 ฝ่าย อย่างผมเคยไปรักษาจากอุบัติเหตุ แต่ดันไม่ได้พกบัตรประกันไป แต่มีข้อมูลเลขกรมธรรม์ในมือถือ ถ้าเจ้าหน้าที่โรงบาลคุยยากหน่อยเขาก็ไม่ได้ครับ (จังหวะนั้นดันเป็นวันอาทิตย์ บ.ประกันหยุดทำการ) เขาก็อ้างว่าติดต่อบริษัทไม่ได้เลยไม่ให้เคลม สุดท้ายนึกขึ้นได้ให้แม่ถ่ายหน้าบัตรส่งมาให้ เขาถึงให้ใช้สิทธิ์ครับ